טיפולים בקרטוקונוס ד"ר ניר ארדינסט

קרטוקונוס הינה מחלת עיניים קלה עד בינונית שמשפיעה על מבנה וחוזק קרנית העין. מחלה נחשבת לקלה כי לעיתים פציינטים רבים לוקים במחלה ואף אינם מודעים אליה (מצב תת קליני) ונחשפים אליה בבדיקה אקראית של מיפוי קרנית. מחקרים אחרונים מראים כי שכיחות קרטוקונוס עומדת על 1:800. טיפולים בקרטוקונוס הינם מגוונים ומאמר זה מתייחס לכל הטיפולים בקרטוקונוס בשלבים ההתחלתיים עד טיפולים בשלבים מתקדמים.

קרטוקונוס וגיל

לרוב המחלה מופיעה בגיל ההתבגרות המאוחר. מחלת הקרטוקונוס גם קיימת בילדים. קרטוקונוס בילדים אינו שכיח אולם בהרבה יותר אגרסיבי ומתקדם.

תלונות בקרטוקונוס

קרטוקנוס משפיע על איכות הראייה כאשר איכות הראייה מורכבת ממספר מרכיבים. לרוב חולי קרטוקונוס יתלוננו על טשטוש, הילות ("מריחה של דמויות או טקסט בעיקר ממרחק), ראייה לא יציבה ואסטיגמציה (צילנדר) שעולה כל הזמן.
טיפולים בקרטוקונוס בשלבים מוקדמים: משקפים
במצבים תת קליניים (לפני האבחון) ובשלב הראשון של המחלה בגיל ההתבגרות משקפיים יספקו מענה הולם.
משקפיים יעילים כל עוד האסטיגמציה נמוכה ובעלת תבנית שדומה לרגולרית (נורמלית). כאשר האסטיגמציה מחמירה ומשנה את תבניתה לארגולרית יש לעבור לעדשות מגע.

טיפולים בקרטוקונוס בשלבים מוקדמים: עדשות מגע

• עדשות מגע לקרטוקונוס כוללים מגוון של עדשות מגע. להלן סוגי העדשות (מהקל לכבד):
• עדשות מגע רכות טוריות (צילינדר)
• עדשות מגע רכות לקרטוקונוס
• עדשות מגע קשות לקרטוקונוס
• עדשות מגע פיגיבק (עדשת מגע קשה על עדשה רכה) עדשת מגע היברידית (עדשה רכה בשילוב עדשה קשה במרכז)
• עדשות מגע סקלרליות לסוגיהן (עדשת מגע קרניו-סקלרליות, סמי- סקלרליות, מיני-סקלרליות וסקלרליות מלאות).
  השכיחות של התאמה עדשות מגע סקלרליות נסקה בשנים האחרונות (משנת 2015) ב600%. עדשות מגע סקלרליות כולאות נוזל סליין במרווח בין העדשה הסקלרלית לבין הקרנית. בדרך זו יוצרות למעשה קרנית מלאכותית חדשה ומנטרלות את העיוות של הקרנית החולה בקרטוקונוס.

טיפולים בקרטוקונוס בשלבים מוקדמים: קרוס-לינקינג (קישור צולב)

קרוס-לינקינג (קישור צולב) או באנגלית (Crosslinking)הינו טיפול שהתחיל בבני אדם עוד בשנת 2003.
טיפול זה מסייע לחזק את קשרי הקולגן בקרנית ולכן מאט את התקדמות הקרטוקונוס. עם התקדמות הגיל יש תהליכי קרוס-לינקינג טבעיים בגלל חמצון ומשערים כי הדבר מסביר מדוע התחלה מתפרצת דווקא בצעירים.
חיזוק סיבי הקולגן מתבצע ע"י תהליך כימי שעיקרו מבוסס על קרינה אולטרה-סגולה באורך גל ממוצע של 370 ננומטר (קרינת אולטרה סגולה מסוג (A יחד עם הזלפת טיפות של ויטמין או בשם במלא ריבופלבין בריכוז 0.1%. הקרינה אולטה סגולה יחד עם הריבופלבין גורמת להגברת הקישור צולב של סיבי הקולגן ובסופו של תהליך כימי זה מחזק את סיבי הקולגן. הטיפול מאוד יעיל בשלבים הראשונים של קרטוקונוס שבהם נצפים התקדמות (בעזרת מיפוי קרנית). במידה והקרטוקונוס מאובחן בזמן ומתקדם טיפול של קרוס-לינקינג מומלץ ביותר היות וביכולתו לעכב את התקדמות הקרטוקונוס ולמנוע את הצורך בניתוח השתלת קרנית.

טיפולים בקרטוקונוס בשלבים מוקדמים: השתלת טבעות

השתלת טבעות או intrastromal corneal ring segments) ICRS) באנגלית הינו תהליך מיקרוכירורגי קצר בו משתלות טבעות בשכבת הסטרומה בקרנית. הטבעות מוחדרות בהיקף הקרנית והינן מורכבות מפלסטיק אקרילי שקוף מסוג PMMA . השתלת הטבעות נועדה בתחילה לתקן קוצר ראייה קל עד בינוני בעזרת השטחת הקרנית. דר קולין הצרפתי היה הראשון שהשתמש בהשתלת טבעות בחולי קרטוקונוס בשנת 2001. את הטבעות שמושתלות ניתן להסיר במידת הצורך ובקרנית ההיקפית יישארו צלקות קטנות.

טיפולים בקרטוקונוס בשלבים מתקדמים: ניתוחי השתלת קרנית

האינדיקציות לניתוח השתלת קרנית הינם צלקות בקרנית העוברות ציר הראייה (מרכזיות) ובצקות בקרנית (hydrops) הנפוצות בחולי קרטוקונוס מתקדם. בעבר, לפני תהליך הקרוס-לינקינג כרבע מכלל חולי הקרטוקונוס היו עוברים השתלות קרנית. בשנת 2014 השתלת שכבת הדסמנט גם תוארה כפתרון לקרטוקונוס קשה. יחד עם זאת ישנם שני ניתוחים עיקרים בחולי קרטוקונוס אשר מקנים שיפור של שני שורות בחדות הראייה:
א. (Penetrating keratoplasty (PKP – השתלת כל הקרנית על כל שכבותיה.
ב. (Deep anterior lamellar keratoplasty (DALK – השתלת שלוש שכבות קדמיות מהקרנית (אפיתל, באומן וסטרומה). ניתוח זה מתבצע במידה והשכבה האחורית האנדותל מתפקדת.
בהליך כירורגי זה לא מוחלפות כל השכבות של הקרנית אלא רק שלוש העליונות – סטרומה, שכבת באומן והאפיתליום. הסיכון לדחייה של השתל או לזיהום קטן יותר בניתוח זה, שניתן לבצע אותו רק בתנאי שהמבנה של שכבת האנדותליום תקין ושהיא מתפקדת היטב.
באופן כללי, למרות התוצאות המצוינות של השתלת קרנית מלאה לעיתים רבות השתלת קרנית קדמית עשויה להיות מוצלחת יותר בגלל סיכון נמוך יותר לדחייה אנדותל, סיכון מופחת לכיבי קרנית וסיכון נמוך לגלאקומה משנית. היתרון של השתלת קרנית קדמית מגיע לידי ביטוי בחולי קרטוקונוס עם פיגור שכלי, קרניות עם היקף דק וחולים ללא עדשה (אפקיים).