עדשות מגע לקרטוקונוס פרופ' ניר ארדינסט

מבוא

קרטוקונוס היא מחלה אקטטית של הקרנית, הגורמת לעיוות הדרגתי של צורתה, ליצירת אסטיגמציה לא סדירה ולירידה משמעותית בחדות הראייה. המחלה פוגעת בעיקר בגילאים צעירים, עם שכיחות משוערת של כ-1 ל-400 בבישראל, אולם בקרב קבוצות מסוימות, כדוגמת המגזר הערבי, השכיחות גבוהה בהרבה.

בשלב מוקדם של המחלה, משקפיים עשויים לספק תיקון ראייתי מספק עם כי הצילנדר משתנה ועולה בזמן קצר ויש לעדכן את המשקפיים. עם ההתקדמות, כאשר הקרנית מאבדת את סימטרייתה, המבנה העגול ויש קימור רב (התללה). נוצרת אסטיגמציה לא סדירה משמעותית (עיוות קרנית), משקפיים אינם מצליחים עוד לתקן את החדות באופן תפקודי. בשלב זה, עדשות מגע מותאמות אישית הופכות לאבן יסוד בטיפול המודרני בחולי קרטוקונוס.

מאמר זה מסכם את אפשרויות עדשות המגע העיקריות, מתאר את העקרונות הקליניים להתאמתן.

של עדשות מגע קשות לקרטוקונוס -עדשות RGP (Gas Permeable קשיחות)

עדשות RGP (Rigid Gas Permeable) נחשבות לאופציה הראשונית לשיקום ראייתי בחולי קרטוקונוס. עקרון הפעולה שלהן מבוסס על יצירת מַשְׁטָח אופטי חלק וסימטרי על פני הקרנית הלא-סדירה. דוק הדמעות הנלכד בין העדשה לקרנית ממלא את שקעים ועיוותים, ובכך מנטרל את האברציות הנגרמות על ידי התבלטות הקרנית.

מחקרים עדכניים מצביעים על כך ש-96% מחולי קרטוקונוס שהותאמו להם עדשות RGP משיגים חדות ראייה של 0.3 logMAR ומעלה, לעומת 30% בלבד עם משקפיים. יתרה מכך, ביקורת של מבדקי עין יבשה בגיל צעיר (NIBUT) ובצפיפות תאי האנדותל לא הראתה שינוי משמעותי לאחר שנתיים של חבישה, מה שמעיד על בטיחותם לטווח ארוך.

פילוסופיות ההתאמה של עדשות מגע קשות לקרטוקונוס העיקריות כוללות מגוון התאמות בהתאם למיפוי של הנבדק, מיקום הקורנוס, מפתח ומתח העפעפים ועוד. ההתאמות העיקירות של עדשות מגע קשות לקרטוקונוס כוללות מגע קדקודי (apical touch), רווח קדקודי (apical clearance), ומגע תלת-נקודתי (three-point touch). הבחירה בגישה מסוימת תלויה בחומרת המחלה, רגישות המטופל, ותנאי שטח הפנים של הקרנית. התאמה מוצלחת של RGP מחייבת הדמיה טופוגרפית מתקדמת ושימוש בעדשות ניסיון. מחיר עדשה קשה לקרטוקונוס נע בין 1300 ואף יכול להגיע ליותר מפי 2 לעדשה קשה מתקדמת טורית (צילנד) עם ציפויים.

עדשות סקלרליות

עדשות סקלרליות הן עדשות שנשענות על הסקלרה (לובן העין) ומכאן נובע השם עדשות סקלרליות. עדשות סקלרליות מייצגות את ההתקדמות המשמעותית ביותר בטיפול מגעי בקרטוקונוס ומספקות שילוב של נוחות יחד עם ראייה טובה. עדשות אלה, שקוטרן נע לרוב בין 15 ל-23 מ"מ, נישאות על הסקלרה ומאפשרות "קפיצה" (vault) מעל כל הקרנית. תא הדמעה הנוצר ביניהן לבין הקרנית יוצר משטח אופטי חלק לחלוטין ומספק תיקון אידיאלי של אסטיגמציה לא סדירה, גם במקרים מתקדמים.

סקירה שיטתית שפורסמה ב-2025 מצביעה על כך ששימוש בעדשות סקלרליות מספק שיפור משמעותי ומתמשך בחדות הראייה ובאיכות החיים של חולי קרטוקונוס, במיוחד אלו בשלבים מתקדמים. המטופלים דיווחו על שביעות רצון רבה מהנוחות ומהיציבות האופטית שהעדשות מעניקות. עדשות סקלרליות לקרטוקונוסבעלי יכולת לספוג שינויים קטנים בקרנית ולספק ראייה טובה.

מחקר פרספקטיבי אקראי עם כפלה סמיות (double-blind crossover) שפורסם ב-Eye & Contact Lens ב-2024 בחן עדשות סקלרליות מונחות פרונט-וויד (wavefront-guided) בהשוואה לעדשות סקלרליות מסורתיות. התוצאות הראו הפחתה של 56% באברציות מסדר גבוה (HOAs) ושיפור של שורה אחת לפחות בחדות הראייה ב-71% מהמשתתפים, עם העדפה ברורה של 17 מתוך 18 מטופלים לעדשות ה-wavefront. מחיר עדשה סקלרלית נעה בין 4000 ש"ח ואף יותר עם קיימת תוספות של מבנה מיוחד כמו עדשה סקלרלית טורית אסמטרית, תוספת צילנדר, מולטיפקל וכמובן ציפויים כמו הידרהפג.

עדשות היברידיות

עדשות היברידי משלבות מרכז קשיח (RGP) עם שוליים רכים (hydrogel או silicone hydrogel) כאשר שוליים אלו או הטבעת החיצונית מוגדרת כחצאית והיא למעשה נשענת על הסקלרה. שילוב זה מעניק את היתרונות האופטיים של עדשות קשיחות יחד עם הנוחות של עדשות רכות. מחקר שפורסם ב-Eye & Contact Lens ב-2014 מצא שהעדשות ההיברידיות מעניקות שיפור בחדות הראייה, ברגישות לניגודיות, ובנוחות הסובייקטיבית לעומת אפשרויות אחרות. מחקר נוסף מ-2020 הראה שמתוך מטופלים שהותאמו לעדשות היברידי, 73% סבלו מקרטוקונוס, עם תוצאות קליניות טובות. מחיר עדשה היברדיות לקרטוקונוס הינו כ 1500 ש"ח ל3 חודשים עד חצי שנה.

עדשות רכות מותאמות אישית לקרטוקונוס

עדשות רכות מותאמות אישית (custom soft) עשויות להיות אופציה מתאימה למטופלים בשלבים מוקדמים של קרטוקונוס או לאלו שאינם סובלים את העדשות הקשיחות. עדשות רכות לקרטוקונוס לרוב טוריות (צילנדר) ועם בסיס קימור נמוך. עיצובים אלה משלבים טכנולוגיות עם חומרי גלם מתקדמים (כדוגמת silicone hydrogel) עם חישובים מתמטיים מורכבים שמאפשרים לעדשה להתאים לצורת הקרנית הלא-סדירה. החדות עם עדשות אלו טובה יותר מאשר עם משקפיים, אם כי עדיין פחותה מזו של עדשות מגע קשות. מחיר עדשות רכות לקרטוקונוס (טוריות) נע החל מ 450 ש"ח לחודש.

פיגיבק (Piggyback) – שילוב של עדשה רכה ומעל עדשה קשה

מערכות פיגיבק (piggyback) כוללות עדשה רכה המשמשת כשכבת חבישה (bandage) מתחת לעדשה קשיחה. שיטה זו מגנה על הקרנית מפני שפשוף, מפחיתה תגובות אפיתליאליות ומשפרת את הנוחות. מחקר מ-2023 הראה ששימוש בעדשות רכות בעלות כוח מינוס כמשטח נושא (carrier) מספק משטח אנטרורי שטוח יותר ומפחית את כוחות העדשה הקשיחה מבלי לפגוע בחדות הראייה.

בגלל שמדובר במערכת עדשות מגע כפולה, חישובים תיאורטיים של Dk/t במערכות פיגיבק מראים שאספקת החמצן מספקת בתנאי הרכבה יומיים (daily wear) כאשר ה-Dk של העדשות הוא לפחות 60 Dk. כמו כן, צוין שכאשר משתמשים בעדשות RGP בעלות Dk נמוך, יש להשתמש בעדשה רכה מסוג silicone hydrogel כנושא. עלות פיגיבק (גם רכה וגם עדשה קשה) הינו כ 1500 לעין.

תוצאות קליניות ואיכות חיים

מחקר שפורסם ב-Eye ב-2024 בחן את השפעת הקרטוקונוס על איכות החיים של 33 מטופלים. הממצאים זיהו שבעה תחומים עיקריים של פגיעה: קשיי נהיגה, פגיעה בקריירה, חוסר נוחות של תסמינים ראייתיים כרוניים, הגבלה על תחביבים, מתח ביחסים אישיים, קשיים כלכליים וחשש מהמחלה ומהטיפולים. קרטוקונוס גורם לפגיעה משמעותית באיכות החיים, ועדשות מגע מקצועיות ממלאות תפקיד מרכזי בשיקומה.

סקירה שיטתית שפורסמה ב-2025 הראתה שעדשות סקלרליות מספקות שיפור מובהק בחדות הראייה ובאיכות החיים, במיוחד בקרב מטופלים עם קרטוקונוס מתקדם. בנוסף, מחקר מ-2021 הציג כי עדשות סקלרליות משפרות באופן ניכר את החדות לעומת משקפיים או עדשות RGP במקרים שהם משקפיים או עדשות RGP לא סיפקו מענה. כלומר, במצבים מתקדמים או חוסר סבילות לעדשות מגע קשות עדשות מגע סקלרליות מסייעות רבות.

שיקולים קליניים בהתאמה

התאמת עדשות מגע לקרטוקונוס מחייבת גישה מותאמת אישית ושימוש בטכנולוגיות הדמיה מתקדמות. בדיקה מפורטת כוללת: מדידות קרנית (keratometry), מיפוי קרנית (topography), בדיקת slit lamp וריפרקציה. הדמיה טופוגרפית מפורטת מאפשרת לאיש המקצוע לעצב עדשה המותאמת בדיוק לצורה ולצרכים של עין המטופל.

סימני התאמה נכונה כוללים: יציבות טובה של העדשה, נוחות לכל אורך היום, חדות ראייה יציבה, ועין נקייה מסימני גירוי משמעותיים. התאמה הדוקה מדי עלולה לגרום לתחושת לחץ ולאודם בעיניים, ואילו התאמה רפוי מדי עלולה לגרום לחוסר יציבות ולעיוות אופטי. יש להימנע מהתאמה היוצרת לחץ על פני השטח הקרניים, שכן לחץ עשוי להחמיר את המחלה.

מעקב ובטיחות ארוכת טווח

מעקב שוטף (6-12 חודשים) הוא קריטי לבדיקת התקדמות המחלה, בדיקת איכות ההתאמה, בדיקת מצב העדשות ובדיקת בריאות העין. יש להחזיק "מבצר" של נהיגה. מחקרים לא מצאו ראיות לכך שעדשות מגע מייצבות את התקדמות הקרטוקונוס, אולם אין גם ראיות מוצקות לכך שהשימוש בהן גורם להתקדמות מהירה יותר של המחלה בתנאי שההתאמה נכונה וללא לחץ מופרז על הקרנית.

למטופלים שסבלו מטיפול ניתוחי קודם (כגון cross-linking או הטבעת תוך-קרנית) ניתנת עדיפות להתאמה סקלרלית, במיוחד כאשר מיפוי הקרנית מהווה אתגר להתאמה של RGP מסורתית.

סיכום

עדשות מגע מהוות את עמוד השדרה של השיקום הראייתי בקרטוקונוס. RGP נותרו שיטת הבחירה הראשונית, אולם עדשות סקלרליות צוברות תאוצה כשיטה המועדפת בקרב מטופלים עם קרטוקונוס מתקדם או כאלו שאינם סובלים RGP. היברידיות, עדשות רכות מותאמות אישית ומערכות פיגיבק מהוות אופציות משלימות חשובות.

הבחירה בעדשה הנכונה מחייבת התאמה קפדנית, שימוש בטכנולוגיות הדמיה מתקדמות, ומעקב שוטף. איש המקצוע צריך לשלב בין ראייה מיטבית, נוחות המטופל ושמירה על בריאות הקרנית. הטיפול בעדשות מגע, לצד אפשרויות אחרות כגון cross-linking או ניתוחים, מאפשר לחולי קרטוקונוס לחיות חיים מלאים עם ראייה תפקודית טובה.